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娄底市关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知

时间:2014-05-18 | 浏览量:359次 | 来源:零零保险网

  娄底市人民政府办公室
  关于推进城镇基本医疗保险和生育保险
  市级统筹工作的通知
  各县、市、区人民政府,娄底经济开发区管委会、万宝新区管委会、市政府各局委、各直属机构,有关企事业单位:
  根据《湖南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》(湘政发〔2011〕49号),结合我市实际,经市人民政府同意,现就我市推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的有关事项通知如下:
  一、指导思想、基本原则和目标任务
  (一)指导思想
  以科学发展观为统领,认真贯彻落实党中央、国务院关于深化卫生体制改革的有关要求,以人人享受基本医疗保障为目的,全面提高统筹层次。以提高医疗和生育保险统筹基金抗风险能力,增强公平性,不断提高服务能力和保障水平,加快推进医疗和生育保险体系建设。
  (二)基本原则
  基本医疗保险和生育保险市级统筹遵循“政策基本统一、基金分级管理、基金风险分担、政府主导推进”的原则。统一基本医疗保险和生育保险政策,提高基本医疗保险和生育保险公平性,促进可持续发展。在基金分级管理、分级平衡的基础上,建立医疗保险风险调剂金,增强保障能力,提高保障水平,提升管理服务能力,方便参保人就医,强化政府责任,鼓励探索创新。
  (三)目标任务
  从2012年10月1日起,全市范围内城镇基本医疗保险(包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险)和生育保险实行市级统筹。
  二、医疗保险市级统筹的主要内容
  (一)统一基本医疗保险主要政策
  1.统一医疗保险缴费费率。城镇职工基本医疗保险缴费费率统一为用人单位7%、职工个人2%;生育保险缴费费率统一为用人单位0.7%;灵活就业人员的基本医疗保险按上年度全市职工平均工资的9%缴费,其单建住院统筹按9%的60%缴费。大病互助费按每人每年120元的标准缴纳。居民基本医疗保险个人缴费标准暂按每人每年60元缴费。今后上述费率根据经济发展水平、居民可支配收入、医疗费用增长等因素的变化适时调整。
  2.统一城镇职工基本医疗保险缴费基数。城镇职工基本医疗保险以用人单位工资总额为缴费基数。参保单位职工平均工资低于全市上年度职工平均工资60%的以全市上年度职工平均工资60%为基数缴费;高于全市上年度职工平均工资300%的,以全市上年度职工平均工资300%为基数缴费。灵活就业人员以全市上年度社会平均工资为缴费基数。
  3.统一城镇职工基本医疗保险个人帐户的划入比例。45岁以下(含45岁)的职工按本人缴费工资的0.7%、46岁以上(含46岁)至退休前的职工按本人缴费工资的1.2%、退休人员按参保单位上年度职工平均工资的3.4%划入个人帐户。退休人员原单位已改制或破产关闭并已建立个人帐户的按本人上年度养老金的3.4%划入个人帐户(在职职工年龄的确认以当年4月1日为界核定,并以此作为个人帐户划入比例的年龄段)。
  4.统一城镇职工基本医疗保险最低缴费年限。城镇职工基本医疗保险累计最低缴费年限为男满30年、女满25年,且实际缴费年限不低于10年。2003年1月1日以前(不含1月1日)符合国家规定的连续工龄或工作年限视同为基本医疗保险缴费年限。
  5.统一城镇职工基本医疗保险待遇。
  (1)城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准。当年第一次住院的,三级医院为800元,二级医院600元,一级医院400元;当年第二次以上(含第二次)住院的不分医院等级起付标准为200元。
  (2)城镇职工基本医疗保险年度内最高支付限额(进入统筹)为180000元。起付标准以上、60000元以下的由统筹基金支付,60000元以上、180000元以下的在大病互助费中支付。
  (3)城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,由统筹基金和参保人按“分段计算、累计支付”的办法支付。起付标准以上至10000元的部分,住三级医院治疗的,统筹基金支付83%,个人自付17%;住二级医院治疗的,统筹基金支付85%,个人自付15%;住一级医院治疗的,统筹基金支付87%,个人自付13%。10000元以上、60000万元以下,住三级医院治疗的,统筹基金支付92%,个人自付8%;住二级医院治疗的,统筹基金支付94%,个人自付6%;住一级医院治疗的,统筹基金支付96%,个人自付4%。60000元以上、180000元以下,转入大病医疗互助(意外伤害医疗保险),不分医院级别,统筹基金支付94%,个人自付6%。
  享受退休人员基本医疗保险待遇的人员,其基本医疗保险个人自付部分(不含大病互助费)按上述个人自付比例的65%支付。
  (4) 执行湖南省城镇职工基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施支付标准。
  (5)转诊转院的自付比例。全市范围内转诊转院不计转院住院医疗费用自付比例。转往省内医疗机构治疗的,在市外医疗机构发生的住院医疗费用先自付10%后纳入统筹支付,转省外医疗机构治疗的,在省外医疗机构发生的住院医疗费用先自付15%后纳入统筹支付。
  (6)统一特殊病种门诊(含家庭病床)的病种、准入标准、待遇标准及审批程序暂按娄劳社发〔2006〕144号执行。
  6.统一职工生育保险待遇。
  (1)生育医疗费用:住院分娩医疗费用实行政策规定范围内全额支付。生育保险基金支付的项目范围:住院分娩所必需手术费、药费、诊查费、检查费、治疗费、护理费、化验费、特殊材料费等费用。
  (2)生育津贴:参保单位的女职工在职期间符合计划生育、婚姻法等法律法规的生育和终止妊娠,在规定的产假期间,由发放工资变更为享受生育津贴。女职工每天生育津贴标准为上年度本单位职工月平均缴费基数的1/30,低于本人工资标准的,由单位补足。
  (3)计划生育手术费用。计划生育手术费用实行定额支付,具体标准由市人力资源和社会保障局、市财政局共同研究制定。
  (4)一次性生育补助金标准。具体标准由市人力资源和社会保障局、市财政局共同研究制定。
  7.统一城镇居民基本医疗保险待遇。
  (1)城镇居民基本医疗保险全年住院费用累计最高支付限额为80000元。
  (2)城镇居民基本医疗保险的支付标准。在社区医疗服务中心或乡镇医院住院治疗的,100元以下(含100元)的部分由个人自付,100元以上的政策范围内的统筹基金支付75%;在一级医院住院治疗的,200元以下(含200元)部分由个人自付,200元以上政策范围内的统筹基金支付75%;在二级医院住院治疗的,300元以下(含300元)的部分由个人自付,300元以上政策范围内的统筹基金支付70%;在三级医院住院治疗的,600元以下(含600元)的部分由个人自付,600元以上政策范围内的统筹基金支付60%。
  (3)城镇居民基本医疗保险门诊待遇。按《娄底市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》(娄人社发〔2011〕200号)执行,一年内参保人在城镇居民门诊统筹定点的医疗机构发生的门诊医疗费用在600元内的按50%报销。
  (4)城镇居民医疗生育费用支付标准。城镇居民医疗保险生育费用统筹基金支付标准为:顺产900元,剖宫产1500元。
  8.建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险连续缴费激励机制。连续按时参保足额缴费每满5年的,个人自付比例在原基础上降低1个百分点,降低比例最高不超过5个百分点。
  (二)统一基金管理制度。
  医疗和生育保险基金按照“统一预算、分级核算、分级负责、调剂使用“的办法管理。
  1.强化基金预算管理。市人力资源和社会保障局、市财政局根据社会保险财务制度,统一编制医疗和生育保险基金的收支预算并组织实施,强化预算执行情况的监督考核。
  2.统一基金征缴方法。医疗和生育保险费统一向用人单位(或个人)征收,取消代扣代缴作法。基金纳入社会保险基金财政专户,实行收支两条线管理。要采取有效措施清缴历年医疗保险欠费。
  3.建立风险调剂金制度。按照当期医疗保险统筹基金总额的3%建立省、市两级风险调剂金(其中1%为省级调剂金),市级调剂金具体管理办法由市人力资源和社会保障局、市财政局共同研究制定。
  4.建立考核机制。加强医疗保险和生育保险基金征缴、医疗费用控制、基金监督管理、健全考核机制。
  5.统一违规处罚办法。建立统一的基金违规违纪行为举报奖励制度,对违规行为严格按《社会保险法》进行处罚,确保基金安全。
  (三)统一业务流程
  实行市、县两级医疗保险经办管理,市、县两级经办机构的职责不变,医疗保险业务仍由同级人力资源和社会保障行政主管部门领导。统一医疗保险经办业务程序,规范经办业务管理制度、财务会计制度、统计制度、办事程序;统一内部考核办法;统一制定相关的账、表、册;统一建立城镇职工基本医疗保险、生育保险参保互认制度;统一定点医疗机构、协议零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准;统一定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准;统一医疗费用结算模式,实行总额预算下的按人头付费、按病种付费的复合付费方式;全面提高医疗保险管理水平和服务质量。
  (四)统一信息管理。
  在市本级建立市级中心数据库、信息交换和结算平台,全市统一使用“大医保”信息系统,加快建设覆盖市、县(市、区)两级经办机构、街道社区的业务平台、定点医疗机构和协议药店等方面的信息网络平台,实现全市“一卡通”。积极开展省内异地就医结算平台建设,实现参保人持卡就医、即时结算,实现省内异地就医信息共享和费用即时结算。提高经办服务能力和服务水平。
  三、明确分级管理责任,健全激励约束机制
  (一)市人民政府承担市本级目标任务完成和医疗保险管理的责任;各县(市、区)市人民政府承担各县(市、区)目标任务的完成和医疗保险管理责任。
  (二)各级财政部门要建立与医疗和生育保险业务发展相适应的经费保障机制,安排必要的工作经费和信息系统建设资金。
  (三)市人力资源和社会保障局、市财政局根据社会经济发展及基金运行情况,适时调整医疗和生育保险政策,确保基金正常运行。
  四、我市原有城镇基本医疗保险、生育保险政策与本通知不符的以本通知为准。

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